Dichiarazione di elettori, affetti da infermità
che ne rendano impossibile l’allontanamento dall’abitazione, che hanno chiesto di esprimere
il voto presso la propria dimora	

Al Sig. Sindaco di BELLUSCO

Il sottoscritto ……………………………………………………..…………………..……… sesso  M   F
	Cognome e nome	 
nato a …………………………………………………………………………………………….. il ………....................
residente in …………………………………………………… via …………………..…………………n. ……. titolare della tessera elettorale (1) n. ………………………………………………...……… rilasciata dal Comune di ……………………………..…………… in data………………………………………, iscritto nella sezione n.….… 
Dichiara
che intende votare per (2) ……………………………..………………………………..…………………………………., ai sensi dell’articolo 1 del D.L. 3 gennaio 2006, n. 1, convertito, con modifiche, in legge 27 gennaio 2006, n. 22,  presso la propria dimora sita in …………………………………………………………………………………, via …………….…………………………………………………………………………………………………., n. …………….
	
	Il Dichiarante
li ……………………………………………	……………………………………………

Allegati:
•	copia di un documento di riconoscimento in corso di validità
•	Copia della tessera elettorale;
•	Certificato medico rilasciato dal funzionario medico, designato dai competenti organi dell’Azienda Sanitaria Locale, da cui risulta un’infermità fisica che ne renda impossibile l’allontanamento dall’abitazione. 

_____________
(1) Nel caso l’elettore non sia in possesso della tessera elettorale, ma di attestato del Sindaco rilasciato ai sensi dell’art. 7 del D.P.R. n. 299/2000, riportare i dati dello stesso.
(2) Indicare il tipo e la data della consultazione.